На чтение 4 мин. Опубликовано 11.09.2014
В нашей стране медицинское страхование прошло несколько сложных этапов развития. Несмотря на более чем двухвековую историю медстрахования, непосредственно обязательному страхованию – всего полтора десятка лет. От 1-х касс взаимопомощи, создаваемых рабочими на предприятиях, страхование пришло к ДМС и ОМС – к системам, основанным на опыте своей и других стран.
В чем разница между этими двумя системами?
Преимущества и недостатки страхований в России
+’Положительные моменты в ОМС:
- Простота получения страхового полиса.
- Право на получение медицинской помощи в любом месте проживания на территории РФ, а не только по месту регистрации.
- Получение услуг по ОМС возможно не только в государственных медучреждениях , но и в частных/ведомственных, ставших участниками ОМС.
- Страховую медицинскую компанию гражданин РФ имеет право выбирать самостоятельно (не чаще, чем 1 раз в год). Равно как и медучреждение, а также врачей, у которых он хочет получать обслуживание. Правда, с одной оговоркой: решение по прикреплению гражданина к медицинскому учреждению на постоянное обслуживание принимается администрацией учреждения, исходя из его возможностей.
- За получение страхового полиса не нужно ничего платить – ни работающему гражданину, ни безработному.
Недостатки ОМС:
- Неполное покрытие медицинских услуг. Не на все виды услуг (профилактических и терапевтических) может рассчитывать гражданин в случае возникшей необходимости.
- Невысокое качество медицинских услуг по причине дефицита бюджетного финансирования.
- Низкая защищенность (по факту) прав застрахованных граждан при врачебных ошибках, халатности медицинского персонала и пр. В том числе и отсутствие четкого механизма по возмещению денежных средств гражданину от медучреждения.
- Отсутствие единых стандартов лечения/диагностики в разных регионах РФ.
- Отсутствие определенного конкретного перечня положенных по ОМС услуг.
Разница между ОМС и ДМС
Медицинское страхование в нашей стране с 1993 года разделяется на 2 формы – обязательное и добровольное .
ОМС представляет собой часть системы социального страхования от государства , а ДМС является самостоятельным видом страхования , дополняющим ОМС.
В чем разница между этими 2-мя формами страхования?
Особенности ОМС:
- Условия ОМС определены государством.
- Полис гарантирует самый минимальный пакет услуг.
- Страхование ОМС – обязательное для каждого гражданина РФ.
- ОМС является бесплатным, оплачивается государством. Источник средств – госбюджет и взносы работодателей.
- Участник ОМС проходит диагностику и лечение в учреждениях, прикрепленных к месту жительства.
Особенности ДМС:
- Условия ДМС определяются страховыми компаниями.
- Более широкий список оказываемых услуг.
- Возможность выбора клиники.
- Широкий выбор страховых программ – по потребностям.
- Страхование ДМС осуществляется по желанию каждого гражданина РФ.
- ДМС оплачивает гражданин по договору. Источник средств – личный доход гражданина.
- Участник ДМС сам выбирает учреждения для лечения.
Обращаясь в медицинское учреждение, любой пациент хочет получить квалифицированную и грамотную помощь от врачей.
Не всегда такой помощью можно воспользоваться бесплатно и специалисты больницы могут предложить оплатить услуги с помощью полиса ДМС.
К сожалению, многие граждане не знают о существовании такого вида полиса, имея на руках стандартный документ ОМС. Возникает резонный вопрос, касающийся отличий и преимуществ этих двух видом полюсов.
Что включается в страховку?
Медицинское страхование рассматривается как вариант социальной защиты населения, направленный на охрану и защиту его здоровья, путем получения квалифицированной медицинской помощи.
Врачебная помощь бывает двух видов:
- платная;
- бесплатная.
В первом случае потребуется наличие полиса ДМС, а во втором ОМС.
Выбор и получение определенного вида полиса зависит от многих факторов.
Полис ОМС выдается всем граждан, имеющим регистрацию на территории страны. Полис включает в себя обширный перечень бесплатных услуг, финансирование которых ведется из специально созданного фонда ОМС.
Получить полис можно либо по месту работы, либо в специальном страховом учреждении. Наличие такого полиса является обязательным для всех граждан, независимо от их социального статуса и положения.
Полис ДМС наоборот является платным и добровольным. В России существует огромное количество страховых компаний, предлагающих услуги по оформлению полисов ДМС. Как правило, страховщики работают с крупными предприятиями, предлагая застраховать их сотрудников.
Полная стоимость полиса оплачивается работодателем. При этом любое физическое лицо, может получить полис самостоятельно. Перечень услуг, которые могут оплачиваться полисом, строго индивидуален и зависит от выбранной страховой компании.
Несмотря на то, что полис ОМС и ДМС существует долгое время, немногие понимают их разницу и преимущества каждого из них.
Сравнительный анализ
Те, кто заботится о своем здоровье, должен знать существенные отличия, преимущества и недостатки полисов ОМС и ДМС.
Тем более, что первый вид полиса проверен годами, а второй является для многих чем-то неизведанным и непонятным.
Преимущества полиса ДМС:
- Современное оказание помощи, без долгого ожидания в очередях.
- Предоставляются льготы при налогообложении, если договор страхования по полису ДМС заключается работодателем от имени своих сотрудников.
- Высокое качество услуг. Не все услуги, предоставляемые в частных клиниках можно получить при обращении в государственные поликлиники.
Плюсы ОМС:
- Получение медицинской помощи в любом регионе страны.
- Приобрести полис может любой гражданин, независимо от социального статуса и наличия постоянного места работы.
- Не требуется производить отчисления в пользу страховой организации.
- Контроль над качеством оказываемых услуг ведется со стороны государства.
Недостатки полиса ДМС:
- Обязанность производить ежегодные отчисления в пользу страховщика.
- Ограниченный набор медицинских услуг. При их расширении будет повышаться стоимость полиса.
- Полис прикрепляется к конкретным медицинским учреждениям, а значит, воспользоваться им свободно в любой больнице или клинике невозможно.
- Имеется вероятность потери денежных средств, если застрахованное лицо ни разу за время действия полиса не воспользовалось его помощью.
- При возникновении страхового случая можно рассчитывать на медицинскую помощь только в той части денежных средств, на которое лицо оформило полис.
В качестве недостатков полиса ОМС можно указать качество оказываемых услуг, так как не все больницы государственного типа оснащены необходим оборудованием для лечения и обследования больных.
Программа добровольного страхования
Полис по программе ДМС включает следующие основные программы:
- Амбулаторное лечение и обслуживание, включая оказание помощи пациентам на дому.
- Услуги стоматологических клиник.
- Стационарное обслуживание.
- Предоставление программ по реабилитации и восстановлению.
Многие крупные предприятия, принимая на работу сотрудников, включают в условия их трудовых договоров пункт о том, что они обязаны приобрести пакет ДМС.
С одной стороны, это нарушение законодательства, так как такой вид полиса является добровольным. С другой стороны, это оправданные меры, так как наличие полиса ОМС покрывает не все виды медицинских услуг, в которых может возникнуть потребность работников.
В таком случае дополнительные врачебные услуги будут оплачиваться с помощью полиса ДМС. Страхование сотрудников по полисам ДМС придает статус престижного рабочего предприятия.
Добровольность полиса ДМС имеет и некоторые ограничения, так как по условиям статьи 50.1 ТК РФ, иностранные работники и лица без гражданства, временно пребывающие и принимаемые на работу на территории РФ, обязаны предоставлять такой вид полиса.
Граждане, временно и постоянно проживающие в стране, имеют возможность оформить самостоятельно полис ОМС.
Таким образом, в некоторых социальных и трудовых отношениях, полис ДМС становится таким же необходимым, как и полис ОМС.
Добровольная страховка в дополнение к обязательной
Наличие одновременно двух полисов медицинского страхования очень удобно.
Примерами могут служить следующие ситуации:
- Застрахованное лицо госпитализировано в медицинское учреждение по полису ОМС, и ему требуется провести лечение, часть которого не входит в перечень услуг такого полиса. При наличии полиса ДМС, пациент сможет пройти ряд медицинских мероприятий за его счет. Довольно часто пациенты оплачивают по ДМС такие услуги, как МРТ или МСКТ.
- Гражданину необходимо пройти медицинское обследование. Чтобы не ожидать очередей, некоторые из видов необходимых медицинских услуг можно пройти в частных клиниках, оплатив их за счет полиса ДМС, а другую часть пройти в государственной поликлинике по полису ОМС.
Такие варианты событий могут быть при условии, что обращение застрахованного лица происходило в лечебные учреждения, работающие как по программе ДМС, так и по .
Иными словами, в современных условиях, когда каждый второй гражданин нуждается в качественном медицинском обслуживании, наличие полисов ДМС и ОМС является необходимой мерой.
На сегодняшний день существует два вида медицинского страхования - обязательное и добровольное.
ОМС - это обязательное медицинское страхование, которое основано на выплатах единого социального налога. ОМС обеспечивает всем гражданам РФ, независимо от пола, возраста, места проживания и социального статуса, равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет финансовых средств ОМС, в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
По полису ОМС Вы можете получить услуги в районных поликлиниках по месту проживания, а также жизненно необходимые услуги в муниципальных больницах, вызвать скорую медицинскую помощь.
ДМС - это добровольное медицинское страхование. В программу ДМС входит перечень медицинских услуг в рамках договора страхования, которые будут оплачены страховщиком, с указанием общей страховой суммы или отдельных страховых сумм по каждому виду помощи, а также медицинских учреждений, где застрахованный может получить помощь.
Полис ДМС несет дополнительный пакет услуг, а именно:
- Вызов платной «скорой помощи», которая качественно отличается от государственной.
- Вызов семейного высоквалифицированного врача, который не работает в поликлинике, а состоит в договорных отношениях со страховой компанией.
- Амбулаторная помощь в хорошей частной клинике, ведомственной поликлинике, клиниках VIP и бизнес-классов.
- Госпитализация в палату повышенной комфортности (одно-двухместную, с душем, с телевизором и т. п.).
- Стоматология.
- Санаторно-курортное лечение.
Кроме того, ДМС отличается от ОМС по следующим параметрам:
ОМС - социальное, а ДМС - коммерческое страхование.
ОМС строит свою работу на принципе страховой солидарности, то есть уравнивает в правах всех застрахованных, независимо от уровня их дохода и возможностей. ДМС же основано на принципах страховой эквивалентности, то есть по договору ДМС застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия. При этом ДМС обеспечивает страхователям медицинское обслуживание более высокого качества, которое отвечает индивидуальным требованиям клиента.
Участие в программах ДМС не регламентируется государством и зависит от потребностей и возможностей страхователя. К примеру, в ОМС правила, программы, размер и порядок уплаты страховых взносов, типовые формы договоров, перечень медицинских учреждений, стоимость медицинских услуг разрабатываются и утверждаются органами власти. В ДМС же правила и методика расчета страховых взносов разрабатываются страховой организацией и лишь согласовываются органами надзора за страховой деятельностью. Остальные условия регламентируются договорами, заключенными субъектами системы.
По полису ДМС все услуги оказываются в рамках страховой программы. Страховая программа - это перечень медицинских услуг, которые будут оплачены страховщиком при обращении застрахованного в медицинское учреждение.
Преимущество ДМС заключается в том, что вы лично (либо Ваш работодатель) принимаете участие в формировании необходимой вам страховой программы, определяете виды и объем услуг, выбираете медицинские учреждения, в которых вы хотели бы обслуживаться и лечиться.
Страховые компании считают, что главная проблема, которая мешает развитию добровольного медицинского страхования в России - это дефицит лечебных учреждений, способных оказывать медицинские услуги высокого качества. К счастью Независимая лаборатория «Юнилаб» - это исключение из правил. Прибыль не является для нас самоцелью, главное - качественное оказание медицинских услуг пациентам. Мы используем передовую диагностическую базу и гарантируем высокий уровень медицинского сервиса и услуг.
Обращаясь в поликлинику за помощью или за консультацией, мы часто бываем удивлены, если за те или иные услуги нам приходится платить. Причина здесь в том, что существует два вида медицинских полисов, и каждый из них предназначен для получения определенного вида услуг (ОМС и ДМС).
Определение
Обязательное медицинское страхование (ОМС ) носит социальный характер и осуществляется на государственном уровне. В него входит перечень медицинских услуг, которые оказываются пациенту по месту жительства или в другом регионе страны совершенно бесплатно.
Добровольное медицинское страхование (ДМС ) гарантирует пациенту оказание платных медицинских услуг, не входящих в обязательный перечень, ровно на ту сумму, на которую был оформлен страховой полис. Оба вида страхования направлены на то, чтобы компенсировать затраты на обследование пациента, его лечение и реабилитацию. Они прекрасно дополняют друг друга.
Сравнение
Тем не менее, добровольное медицинское страхование предоставляет пациенту более высокий уровень медицинского обслуживания из-за наличия мощной материально-технической базы. Обязательное медицинское страхование – это то, что предлагает государство и за что оно отвечает. В него входят очень многие пункты, в том числе и потеря трудоспособности, а также охрана здоровья мам и детей.
Добровольное медицинское страхование заключается только на виды определенных услуг, в каждой организации разные правила и требования. Безусловно, оба типа страхования имеют схожесть в том, что направлены на возмещение и компенсацию расходов на лечение и диагностику заболеваний. Сейчас крупные компании добавляют к социальному пакету услуг при приеме на работу еще и пакет с добровольным медицинским страхованием, и это является очень хорошим преимуществом, а также сокращает текучесть кадров.
Выводы сайт
- ДМС – добровольное медицинское страхование, ОМС – обязательное.
- Полис ДМС приобретается гражданами самостоятельно либо входит в социальный пакет для работников предприятия. Полис ОМС выдается бесплатно каждому гражданину РФ, включая лиц без определенного места жительства и лиц с временной регистрацией.
- Полис ДМС имеет более широкие возможности, полис ОМС ограничен перечнем бесплатных медицинских услуг.
Граждане РФ имеют возможность воспользоваться разными видами медицинских страховых программ – обязательной (ОМС) и добровольной (ДМС). Первая предоставляется по умолчанию, а вторая оформляется по желанию страхователя или его работодателя. В чём же разница между ОМС и ДМС?
Что такое ОМС и ДМС
Добровольное медстрахование (ДМС) предоставляет застрахованному лицу возможность самостоятельно выбирать условия страховой программы и перечень определённых медучреждений, где будет осуществляться обслуживание. Это персональная страховка, которая по желанию страхователя может покрывать лишь определённые риски либо охватывать широкий спектр услуг, касающихся лечения, оздоровления и оказания первой помощи.
При желании оформить такую страховку, гражданин вправе самостоятельно выбрать страховую компанию и внести в полис только интересующие его пункты, например, связанные с хроническими недугами. Оплата за страховку осуществляется из личных средств страхователя.
Обязательное медицинское страхование (ОМС) – это одна из социальных программ, направленная на обеспечение граждан бесплатной медицинской и лекарственной помощью. Она предоставляется за счёт медучреждения и финансируется из бюджета государственных фондов обязательного страхования.
Объем предоставляемых услуг зависит от условий страхования и специфики работы клиники, которая предоставляет врачебную помощь. В каждом регионе страны есть свои правила, которые могут отличаться в других областях федерации, однако базовый пакет услуг есть у каждого гражданина РФ. Эта бесплатная страховка даётся всем без исключения и оплачивается из Федерального бюджета за счёт налогов и добровольных взносов.
В федеральном законе № 152-ФЗ «О персональных данных» сказано, что реквизиты полисов ОМС и ДМС являются секретной информацией. Это важные документы, которые предоставляются по требованию медработника, а он в свою очередь несёт ответственность за неразглашение конфиденциальных данных.
В чем разница ОМС и ДМС в таблице
отличие омс от дмс представлено в следующей таблице:
Сравнительная характеристика двух основных видов страхования |
||
Обязательный вид страхования для каждого гражданина РФ |
Осуществляется на добровольной основе, договор заключается по желанию страхователя |
|
Качество оказания медицинских услуг находится далеко не на высшем уровне, так как условия страхования диктуются государственной социальной программой |
Договор заключается страхователем или его работодателем, которые самостоятельно выбирают комфортные условия и необходимые риски при оформлении полиса, поэтому качество медпомощи гораздо выше |
|
Удовлетворение нужд населения при условии, что они не выходят за рамки базовой программы гарантированного обеспечения граждан медицинской и лекарственной помощью |
Расширенные возможности, позволяющие получить дополнительную медпомощь или оздоровление в профилактических целях помимо обязательной базовой программы страхования |
|
Помощь оказывается бесплатно, а средства на её обеспечение предоставляются из территориальных фондов страхования |
Оформление страхового полиса оплачивается страхователем в соответствии с условиями договора, заключаемого между ним и страховщиком |
|
Перечень медицинских учреждений, которые участвуют в социальной программе, определяется территориальным фондом медстрахования |
Страховая компания самостоятельно привлекает специально отобранные клиники для оказания качественных медицинских услуг |
|
Финансирование происходит за счёт добровольных взносов, налогов и других статей государственного бюджета |
Источник денежного обеспечения добровольного страхования – сами застрахованные лица или их работодатели |
|
Тарифы и расценки на мед. услуги и лекарственные препараты устанавливаются государством |
Стоимость отдельных услуг, медикаментов, процедур оговаривается в страховом договоре |
|
Не действует при выезде за рубеж |
Может распространяться за пределы РФ, если это предусмотрено договором |
|
Решение споров и разногласий с медработниками решаются в соответствии с законом РФ |
У страхователя есть возможность доказать свою правоту и получить компенсацию за ненадлежащее или недостаточно квалифицированное оказание мед. услуг |
|
Полный пакет услуг гражданин может получить только в пределах региона, в котором он проживает |
Страхователь самостоятельно выбирает медучреждения из предложенного перечня, в которых ему удобно обслуживаться, не привязываясь к их территориальному расположению |
|
Контроль качества осуществляется государственными территориальными фондами |
Стороны рассматривают и выбирают методику проверки качества работ при заключении договора |
Отличия между ОМС и ДМС по оказываемым услугам
Услуги, которые предусматривает определённый вид страхования |
|
Обязательное |
Добровольное |
Покрытие каких заболеваний предусмотрено программой? |
|
Большинство распространённых, а также жизнеугрожающих и хронических болезней |
Все, что оговорены в страховом договоре |
Стандартные анализы и диагностические обследования |
|
Входят в объем программы медстрахования |
Предусматриваются условиями страховки, однако могут быть ограничения по количеству таких исследований на определённый отрезок времени |
Приём больных |
|
Осуществляется по стандартной схеме – в порядке очереди или по записи в той клинике, за которой они закреплены. Обслуживание в другом учреждении осуществляется только при невозможности получить помощь по месту жительства. |
Больные обслуживаются в первую очередь и могут обратиться в любую больницу из перечня, который они выбрали при оформлении страховки |
Специальные анализы |
|
Проводятся в порядке очереди, по направлению врача, за дополнительную плату или согласно общепринятым правилам медицинской организации |
Делаются при необходимости по направлению специалиста, однако могут быть бесплатными, если это оговорено в договоре. Как правило, проводятся вне очереди. |
Лечение в стационаре |
|
Входит, если это предусмотрено полисом. Также можно сразу же определиться с условиями госпитализации: общая или одноместная палата, уровень комфорта и т.д. |
|
Скорая помощь |
|
Оказывается согласно действующему законодательству |
Оказывается, если это оговорено заранее. Можно найти страховщика с собственным автопарком машин скорой помощи. |
Возможность выбора конкретного специалиста и получения заключения врачебной комиссии |
|
Не предоставляется |
Предоставляется в программах, которые охватывают широкий спектр услуг |
Вакцинация |
|
Предусмотрена в соответствии с календарем профилактических прививок |
Предусматривается в редких случаях, если это входит в полис |
Различия особенностей оказания стоматологической, косметологической, стационарной и др. помощи |
|
Используются российские аналоги зарубежных материалов и медикаментов, старое оборудование. Как правило, нужно выстоять очередь, чтобы получить помощь. |
Применяются лучшие средства, медикаменты, инструменты и аппаратные установки. Обслуживание пациентов осуществляется быстро. |
Это полный перечень отличий ОМС от ДМС. Будучи владельцем двух полисов сразу, застрахованный имеет право обращаться за помощью и в государственные, и в частные клиники. Этими медицинскими страховками можно пользоваться одновременно.
Когда стоит оформить ДМС
Очевидно, что программы добровольного медстрахования предлагают более расширенные возможности по диагностике и лечению заболеваний. Больницы или отделения, которые обслуживают клиентов страховщика, оборудованы с комфортом и оснащены хорошим оборудованием.
Однако нужно ли тратить деньги на этот вид страхования? Не стоит забывать, что полис ДМС не покрывает профилактические обследования, приобретение лекарственных средств, психиатрическое лечение, беременность и роды.
Для того чтобы понять стоит ли оформлять дополнительный медицинский полис ДМС, нужно подсчитать сколько ежегодно тратится на платные медицинские услуги, выбрать необходимые условия страхования, которые будут покрывать все эти траты, и сравнить цены нескольких страховых компаний. Такой полис выгодно покупать, если:
- есть тяжёлые хронические болезни, которые требуют постоянного наблюдения у узких специалистов и периодических обследований на хорошем оборудовании;
- человек часто болеет и обращается за помощью к частным специалистам;
- приходится часто бывать за рубежом, чтобы была возможность получить медпомощь в другой стране;
- есть возможность оформить полис со скидкой для своих родственников, заручившись помощью работодателя.
Заключение
Итак, ОМС и ДМС – две разные программы медстрахования, которые отличаются качеством и полнотой предоставления медицинских услуг. Обязательная бесплатная страховка подразумевает обеспечение граждан медпомощью на базовом уровне.
Добровольное страхование наделяет застрахованного более широкими возможностями в сфере медицинского обслуживания, однако такой полис стоит немалых денег.
Понять, нужно ли и выгодно ли покупать добровольное медстрахование, можно сопоставив несколько обстоятельств: размер ежегодных трат на платные мед. услуги, наличие тяжёлых заболеваний, частые поездки за рубеж. Если все эти пункты имеют место, то полиса ОМС будет недостаточно, а ДМС однозначно позволит сэкономить денежные средства.
Ждем ваши вопросы.
Всегда на связи наш юрист, который приглашает вас на бесплатную консультацию. Запись в специальной форме на сайте.
Просьба сейчас оценить пост и поставить лайк.